�@お名前：

�Aご住所：

�Bお電話番号：

�C過去にバッチフラワーを飲んだことはありますか？

バッチフラワーを飲んだことがある場合は

　１．お飲みになった期間

　２．飲み方

（スポイトで直接口に垂らして、コップの飲み物に垂らしてなど）

　３．1日に飲んだ滴数と本数
 

�D浅見政資先生のバッチフラワーの本を読んだことはありますか？

読んだことがある場合は、

　１．本のタイトル

�E浅見政資先生のバッチフラワーの本はお持ちですか？

お持ちの場合は、

　１．本のタイトル

�F直近に飲んだバッチフラワーの種類
�G購入希望本数

�Hご相談内容（ご心情やご様子などできるだけ具体的にご記入ください）

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�@小冊子を除く浅見政資先生のバッチフラワーの本はお持ちですか？

お持ちの場合は、

　１．本のタイトル 

�A直近に飲んだバッチフラワーの種類

�B購入希望本数

�Cご相談内容（ご心情やご様子などできるだけ具体的にご記入ください）

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ご記入事項（�@〜�Cをコピーして貼り付けていただくとご記入が楽です）

�@現在飲んでいるバッチフラワーの種類とだいたいの残量

�A現在の飲み方

（スポイトで直接口に垂らして、コップの飲み物に垂らしてなど）

�B1日に飲んでいる回数、滴数と本数

�Cご相談内容

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